La FIP, una vasculite immunomediata sempre letale che colpisce principalmente i gatti giovani, non deve essere confusa con la normalissima infezione da coronavirus (FCoV/FECV) che non causa nessun serio problema e che non deve essere fonte di alcuna preoccupazione da parte dei proprietari in quanto solo raramente, in modo del tutto occasionale e non predicibile può condurre alla FIP.
Sebbene la sindrome fosse stata osservata già negli anni ’50, la FIP venne così definita (in base alle evidenze necroscopiche di peritonite) e descritta per la prima volta nel 1966 quando un’infezione sperimentale su gatti sani con materiale prelevato da organi di animali malati ne dimostrò la natura infettiva. L’eziologia virale venne dimostrata due anni più tardi e nel ’76 fu definitivamente stabilito che si trattava di un coronavirus. Ad oggi, nonostante decenni di studi restano non pochi aspetti da chiarire sulla patogenesi di questa malattia infettiva fatale che ad oggi non ha alcuna cura.
Vogliamo però segnalare che un recentissimo studio(1), condotto su gatti naturalmente ammalati con un farmaco sperimentale al momento non disponibile, ha fornito risultati molto incoraggianti.
Eziologia ed epidemiologia
Il coronavirus felino, facilmente trasmissibile per via oro-fecale, è causa di una infezione enterica che si manifesta con diarrea di modesta entità ed in genere autolimitante. Solitamente si tratta di una infezione transiente che si risolve nell’arco di alcuni mesi salvo reinfezioni che sono “la norma” nelle comunità in quanto l’immunità al coronavirus non è di lunga durata. Alcuni soggetti sono resistenti mentre altri sviluppano un’infezione persistente e diventano “carrier”. Solo una piccola parte dei gatti infetti da FcoV sviluppano la FIP: in base ad una fonte autorevole(2) si stima una percentuale che si colloca tra 1 - 3% (realistica ad esperienza dello scrivente) mentre altre fonti forniscono percentuali diverse comunque inferiori al 10%.
Da notare che la prevalenza del FCoV come di altri comuni virus che colpiscono i gatti (FHV-1, FCV) è, come intuitivo, fortemente legata alla concentrazione di animali. Mentre per i gatti di colonia che dispongono di spazi aperti le possibilità di trasmissione sono contenute, nei gattili, dove gli animali sono a stretto contatto tra loro e condividono lettiere e ciotole, la diffusione dei virus, e in particolare di FCoV e FHV-1, è fortemente favorita. Da uno studio(3) emerge che a una settimana dall’ingresso in gattile, la percentuale di escrettori di FCoV raddoppiava (dal 33 al 60%) e la quantità di particelle virali escrete dai gatti già positivi aumentava da 10 a 1ml di volte. Un altro studio(4) riporta che la prevalenza tra gatti di casa o randagi è generalmente inferiore al 25% mentre è superiore al 75% nei gattili/multicat environments arrivando anche al 90% ed oltre.
La ragione per cui solo alcuni dei gatti infetti da FCoV sviluppano la FIP e la stragrande maggioranza no è spiegata dalla teoria della mutazione interna secondo la quale, un virus, replicandosi, va incontro ad alcune mutazioni ed è questo virus mutato (il FIPV) che dà origine alla malattia. Nel 2009 è stata proposta una teoria alternativa(5) secondo la quale esistono due differenti biotipi di coronavirus di cui uno sarebbe quello patogeno che causa la FIP. Questa ipotesi è però stata smentita da successivi studi(6) che hanno escluso l’esistenza di due virus geneticamente distinti per cui ci si focalizza sulla teoria della mutazione interna che riscuote un consenso generalizzato.
Ad eccezione di circostanze rare ed inusuali quali la mini-epidemia di Taiwan(7) le mutazioni avvengono nel singolo gatto: ad oggi sono state individuate almeno tre specifiche mutazioni associate alla patogenicità del virus.
Il coronavirus è un virus enveloped, con singolo filamento di RNA a senso positivo che contiene circa 29kb e 11 ORF che codificano i geni strutturali, non strutturali ed accessori. L’adesione del virus avviene attraverso il legame di un recettore cellulare con una proteina presente negli spikes, viene quindi internalizzato e libera il suo genoma nel citosol dove avviene il processo di replicazione utilizzando i ribosomi.
Il virus è soggetto a mutazioni in quanto la RNA polimerasi che serve alla sua replicazione è strutturalmente “error prone”: questo malgrado il genoma del FCoV codifichi per diverse proteine non strutturali che vengono utilizzate per migliorare la fedeltà di replicazione. La facilità di mutazione (plasticità genetica) è dunque una caratteristica “normale” di queste specie di virus. Le differenze riscontrate tra coppie di FECV-FIPV sono dell’ordine del 10% (circa 2900 nucleotidi) e coinvolgono geni per la sintesi di proteine degli spikes, dell’envelope, del nucleocapside, ecc. Altri tipi di mutazioni sono state riscontrate in uno stesso soggetto e tra diversi soggetti. Il fatto che le colture in vitro abbiano evidenziato un tasso di mutazioni inferiore fa suppore un ruolo dell’ospite nell’esercitare una pressione selettiva che favorisce le mutazioni.
Il coronavirus patogeno è caratterizzato da un accentuato tropismo verso i macrofagi invece che per le cellule dell’epitelio intestinale e nella susseguente interazione con il sistema immunitario: studi indipendenti hanno dimostrato che solo i virus con un ORF 3c intatto sono in grado di replicarsi efficacemente nelle cellule dell’epitelio intestinale, mentre al contrario i virus che presentano mutazioni in questa regione sono in grado di replicarsi efficacemente nei macrofagi e non nelle cellule dell'epitelio intestinale.
Sono state individuate due mutazioni nel gene S (M1058L e S1060A) che codifica le proteine degli spikes fortemente associate con l’aumentato tropismo a favore dei macrofagi e riscontrate con una buona specificità (96%) sia nella forma umida che secca della malattia; il fatto che queste due mutazioni siano state riscontrate solo nei tessuti infetti e non nelle feci lascia presumere che siano coinvolte nell’infettività dei macrofagi anche se resta sconosciuto il loro ruolo nel seguito dello sviluppo della malattia. Sempre nel gene S sono state individuate altre mutazioni a carico dei siti di clivaggio delle subunità S1 e S2 degli spikes coinvolte nei processi di adesione e fusione che seguono l’endocitosi del virione. Queste mutazioni, meno specifiche di quelle sopra richiamate, paiono essere correlate con la maggior facilità di replicazione nei macrofagi ma non con i successivi processi patogeni.
Allo stato non è chiaro il meccanismo patogenico di queste mutazioni né se ve ne sono altre coinvolte nella transizione da FECV a FIPV.
Esistono due tipi di coronavirus riconoscibili attraverso anticorpi monoclonali: il tipo I, largamente predominante specialmente in Europa e America, è esclusivamente felino, mentre il tipo II, che deriva dalla ricombinazione col coronavirus canino ed è più diffuso in Asia, è caratterizzato da una maggiore virulenza e pare essere associato a qualche forma di trasmissione orizzontale(7). Sebbene sia possibile la trasmissione iatrogena del virus mutato non ci sono solide evidenze della possibilità di trasmissione da gatto a gatto. In studi sperimentali si è visto che i gatti FIP possono essere escrettori di un virus simil-FIPV ma tale virus viene escreto in quantità modeste e non risulta infettivo per altri soggetti. Inoltre, i gatti FIP presentano un livello di escrezione molto minore a dimostrazione del fatto che la replicazione del virus avviene prevalentemente negli organi coinvolti piuttosto che nell’intestino. Non vi sono quindi ragioni per cui un gatto FIP debba essere sottoposto a particolari misure di isolamento.
Sulla questione dell’isolamento, della quarantena, dei test di ingresso vanno fatti alcuni distinguo. Nei gattili o comunque in contesti con molti gatti (indicativamente più di 5), non hanno molto senso né i test di ingresso/quarantena per vedere se un gatto è negativo al FCoV né l’isolamento del gatto con FIP conclamata (i casi di FIP riportati sono sporadici). Diverso è il caso di una persona che vuole adottare un gattino in casa e non vuole correre il rischio che si ammali di FIP. In tal caso deve accertarsi che non sia escrettore di FCoV (tenendo però conto che l’escrezione è intermittente) e nel caso un gatto di casa sia morto di FIP, sebbene il virus venga inattivato dai comuni disinfettanti e detergenti, è bene attendere almeno 7 settimane (il tempo naturale di decadimento) prima di reintrodurre un nuovo gatto.
L'agente eziologico della FIP è un virus enterico molto comune: il coronavirus felino (FCoV o FECV). Questo virus causa dei sintomi gastroenterici molto lievi e spesso nemmeno rilevati ed è facilmente trasmissibile tanto che nelle comunità raggiunge una prevalenza prossima al 100%. Solo una piccola parte dei gatti infetti da FcoV, in circostanze non predicibili né prevenibili, sviluppano la FIP. La ragione per cui in alcuni casi si sviluppa la FIP è da ricercare in una o più mutazioni che subisce il virus nel suo processo di replicazione. Questi virus sono caratterizzati dalla mancanza di meccanismi di correzione per cui sono inerentemente soggetti a subire alterazioni quando si moltiplicano all'interno di un organismo. Alcune di queste variazioni (ne sono state identificate diverse) sono tali da conferire al virione una forte aggressività e di orientarne il tropismo verso distinte popolazioni di macrofagi invece che verso le cellule dell'epitelio intestinale. A differenza del coronavirus "normale", il virus mutato non viene escreto attraverso le feci e per questo i gatti FIP non sono contagiosi e non è necessario tenerli in isolamento.
Patogenesi
Premesso che le attuali conoscenze sono relativamente limitate, il punto centrale nella patogenesi della FIP sembra risiedere nel fatto che le mutazioni del virus inducono un minor tropismo verso le cellule dell’epitelio intestinale (caratteristico del FECV) a favore di un maggior tropismo verso i monociti/macrofagi. A questo primo step devono seguire una forte replicazione nei monociti e la loro attivazione con il conseguente processo infiammatorio per arrivare alla malattia conclamata.
Inizialmente si pensava che il FECV non passava la barriera mucosale dell’intestino e che solo il FIPV arrivasse ad infettare i monociti/macrofagi e si diffondesse attraverso il sangue. Studi più recenti(8) hanno invece dimostrato che l’80% dei gatti con infezione da coronavirus, nella forma patogena o meno, presentano l‘RNA del FCoV nei monociti circolanti; nel caso di FIPV il tasso di replicazione nel monociti circolanti e nei tessuti è significativamente superiore. Da notare che il target del FIPV non sono tanto genericamente i macrofagi ma distinte popolazioni con maggiore affinità verso l’endotelio venoso, dell’omento intestinale, della pleura, delle meningi e dell’uvea.
I macrofagi infetti secernono IL-6, GM-CSF che inducono la proliferazione di altri monociti/macrofagi e neutrofili. Queste cellule immunitarie attivate secernono interleuchine, TNF-alfa, molecole di adesione, metalloproteasi-9 e altre citochine pro-infiammatorie dando così inizio alla formazione delle tipiche lesioni focali perivascolari.
La reazione immunitaria positiva al FIPV è largamente cellulo-mediata mentre la risposta umorale risulta controproducente in quanto favorisce l’adsorbimento dei virus da parte dei macrofagi e l’instaurarsi di vasculiti associate a reazioni di ipersensibilità di tipo III ( reazioni di Arthus o anticorpo-mediata). Vi sono ampie evidenze dell’esistenza del fenomeno dell’ADE specie quando gli anticorpi e il ceppo FIPV sono simili(9).
...cos'è l'Antibody Dependent Enhancement (ADE)? (Antibody-Dependent Enhancement): si tratta di un fenomeno per cui la presenza di anticorpi non neutralizzanti favorisce l’adesione e in alcuni casi la replicazione in monociti/macrofagi di alcune specie di virus attraverso l’interazione tra i recettori cellulari degli anticorpi e/o del complemento. In altri termini, schematici, l’anticorpo lega un epitopo virale non essenziale all’adesione e questo complesso si lega a sua volta con i recettori delle cellule fagocitarie favorendo così il processo di ingresso e infezione da parte del virus mediato dall’anticorpo. Questo meccanismo è stato descritto per la prima volta da Hawkes(10) negli anni ’60 che ha scoperto come, in coltura, il titolo virale risultasse più alto in presenza di immunoglobuline specifiche ad una concentrazione non neutralizzante. Questo fenomeno interessa diversi virus e rappresenta, tra l’altro, un ostacolo importante nello sviluppo dei vaccini. Uno dei casi più rappresentativi di questo fenomeno è quello del Dengue virus: un virus presente nelle aree tropicali trasmesso dalle zanzare che causa febbre, sanguinamenti, ematuria, difficoltà respiratorie, ecc.: tutti sintomi che sono esacerbati in infezioni successive proprio per il fenomeno dell’ADE conseguente alla presenza di anticorpi prodotti in seguito alla prima infezione. Lo stesso meccanismo, con delle varianti, è stato descritto anche per le infezioni di Ebola virus e dell’HIV(11).
Quale sia esattamente l’epitopo responsabile di questo fenomeno non del tutto è chiaro ma sembra risiedere nella regione della proteina S. Questo fenomeno ha portato a notevoli difficoltà nello sviluppo di un vaccino per la FIP: si deve cioè creare un vaccino che sia in grado di indurre solo anticorpi neutralizzanti e non anticorpi non neutralizzanti che favoriscono l’infettività. Attualmente esiste un solo vaccino (Primucell® Pfizer) approvato in USA e in alcuni stati europei (non in Italia) che contiene il ceppo di tipo II (quello meno diffuso) che ha ricevuto valutazioni non consistenti o contradditorie anche se non è stato dimostrato lo sviluppo di ADE; inoltre vi è la raccomandazione di usare il vaccino su animali sieronegativi di età superiore alle 16 settimane, cosa che ne limita l’utilizzo.
Nella forma umida si ha una forte risposta umorale (linfociti B/anticorpi) e una scarsa risposta cellulo-mediata (linfociti T, cellule NK) mentre si suppone che nei casi di resistenza all’infezione vi sia una situazione opposta in cui la risposta cellulo mediata è in grado di sovrastare i danni indotti dall’azione degli anticorpi. Nelle forme secche si ha una situazione intermedia dove la risposta cellulo-mediata è in grado di contenere l’infezione in poche lesioni focali confinate negli organi target. Da ricordare che le forma secca generalmente degenera nella forma umida nello stadio terminale.
In uno studio(12) si evidenzia il ruolo fondamentale dell’immunità cellulo-mediata, sia innata che adattiva nel garantire l’immunità dal FIPV: in particolare si mette in evidenza la drastica diminuzione e una minore efficacia citotossica delle cellule NK e l’attività delle cellule Treg .
Da un interessante studio sperimentale(13) è emerso come la resistenza al FIPV non sia affatto trascurabile in quanto circa un terzo dei gatti SPF sono sopravvissuti ad una prima infezione sperimentale (FIPV di tipo I) e solo per alcuni è stata fatale una seconda o terza reinfezione. Sempre da questo studio emerge che una precedente infezione da coronavirus apatogeno non cambia l’incidenza della FIP ma ha solo l’effetto di accelerane il decorso in alcuni casi. Inoltre si è visto che la resistenza all’infezione aumenta in modo significativo dopo l’anno o più di età.
Nella patogenesi della FIP si fa spesso riferimento allo “stress” (oltre che ad altri cofattori non determinati né deterministici) come possibile causa/concausa nello sviluppo della malattia. Sebbene non esista una correlazione diretta la spiegazione risiede nel fatto che una condizione di stress cronico induce un maggior rilascio di corticosteroidi endogeni che agiscono in senso inibitorio nella produzione di interferone gamma e nell’attività dei linfociti T limitando quindi la risposta cellulo-mediata che si è visto essere essenziale nel contrasto del FIPV.
La risposta al FIPV è largamente cellulo-mediata mentre la risposta umorale risulta spesso controproducente a causa dell'instaurarsi del fenomeno dell'ADE (un meccanismo per cui il legame antigene-anticorpo facilita l'ingresso del virione nella cellula): nella forma umida si ha infatti una forte risposta umorale (anticorpale) e una scarsa risposta cellulo-mediata. Da notare che i casi di resistenza al FIPV non sono episodici e aumentano dopo l'anno di età.
Segni clinici
L’infezione da FCoV è generalmente subclinica: si manifesta con diarrea, normalmente moderata ed autolimitante (qualche settimana) e disturbi respiratori delle alte vie di breve durata e rilevanza.
Il periodo di incubazione dalle FIP non è noto, anche perché, specie nei rifugi, i gatti vengono subito infettati dal coronavirus(3) e sviluppano la malattia a mesi e qualche volta anni di distanza; in uno studio in cui sono stati introdotti carrier FCoV tra gatti SPF i primi segni di FIP in alcuni soggetti si sono sviluppati dopo 6 settimane mentre nelle infezioni sperimentali l’incubazione va dai 2 ai 14 giorni per la forma umida e diverse settimane per quella secca.
La FIP si caratterizza in due forme: quella effusiva o umida e quella non effusiva altrimenti detta secca. Questa schematizzazione non va però intesa in senso letterale in quanto le due forme andrebbero viste come un continuum in quanto la FIP è fondamentalmente una vasculite piogranulomatosa. I segni clinici sono la diretta conseguenza dei danni d’organo conseguenti all’accumulo di cellule immunitarie (macrofagi, neutrofili, linfociti, plasmacellule) che tendono a formare aggregati attorno alle venule nei tessuti bersaglio. Questo fenomeno è dovuto ad una sovraespressione sia delle proteine di adesione che dei loro recettori conseguenti ad un processo di attivazione a livello sistemico. Il piogranuloma che si forma è associato ad edema, l’effusione di fluidi contenenti grandi quantità di proteine plasmatiche, proteine infiammatorie, fattori della coagulazione, prodotti di degrado dell’emoglobina. I fattori che causano l’effusione, sebbene non identificati con precisione possono essere ricondotti a fattori di crescita endoteliale (VEGF), TNF, fattori di stimolazione dei granulociti (CG-CSF): tutte citochine prodotte in larga parte dai monociti/macrofagi infettati.
La forma effusiva si presenta in prevalenza con versamento e distensione addominale (anche imponente, con oltre 500ml di liquido), più di rado effusione toracica e pericardica. I gatti con versamento addominale, almeno inizialmente, si nutrono normalmente e non presentano altra sintomatologia evidente se non una moderata ipertermia; nelle forme cardiache o polmonari vi sono ovviamente sintomi respiratori importanti (dispnea, tachipnea).
Le forme non effusive (secche) presentano un quadro clinico molto diverso a seconda dell’organo o degli organi colpiti e normalmente il decorso è significativamente più lento che non nella forma umida. Può esserci ipertermia moderata, perdita di peso, diminuzione dell’appetito, ittero, irregolarità/noduli a carico di reni e intestino, linfoadenopatia meseraica. Tipicamente sono presenti segni a carico dell’occhio come iriditi e più genericamente uveiti , lesioni a carico della retina (danni vascolari, emorragia): da notare queste lesioni possono avere anche una diversa origine (batterica, protozoaria, fungina) che vanno escluse in sede di indagine diagnostica.
Indicativamente un terzo dei gatti con FIP non effusiva presenta segni neurologici diversi in ragione della specifica regione del CNS colpita: stato mentale alterato, atassia, nistagmo , sindrome di Horner , convulsioni, deficit visivo, ecc. Sempre nelle forme secche si possono avere lesioni a carico dell’intestino che possono dare sintomi GI come diarrea, vomito o costipazione; inoltre sono descritti casi di lesioni dermatologiche in forma di papule intradermali non pruriginose di piccolo diametro.
In sintesi: mentre la forma umida ha una presentazione spesso inequivoca e un decorso generalmente rapido (settimane, qualche mese), la forma secca ha una presentazione molto diversificata, di difficile diagnosi e di decorso normalmente più lento (diversi mesi).
La FIP si manifesta nella forma umida (o effusiva) con formazione di abbondante versamento addominale (più raramente pleurico o pericardico) e nella forma secca caratterizzata dalla predominanza di sintomi diversi tra cui quelli di carattere neurologico. La forma umida ha una presentazione inequivoca e un decorso rapido mentre la forma secca risulta molto diversificata, è di difficile diagnosi e ha un decorso più lento anche se in non rari casi evolve nella forma umida.
Diagnosi
La diagnosi di FIP è un problema estremamente intrigante tanto sul piano scientifico quanto per gli aspetti che attengono i proprietari e la comunicazione veterinario - proprietario. Innanzitutto vi è la riluttanza del proprietario ad accettare una diagnosi con prognosi infausta su un gatto giovane, che (apparentemente) “sta bene” e viene trattato solo con terapie sintomatiche. Questo induce alla richiesta di effettuare ulteriori test nella speranza che possano fornire una risposta diversa. Vi è poi la tendenza alla ricerca di soluzioni “miracolose” che possano prolungare la vita quando non “sconfiggere” la malattia (e su internet si trovano dei siti che sfruttano cinicamente questo sentimento).
A questo va aggiunto il fatto che vengono riportati, anche in letteratura, dei casi aneddotici di miglioramento o guarigione a seguito di particolari trattamenti non invasivi. Qui, vanno chiarite due cose: una diagnosi di FIP non è mai “definitiva” e quindi possono esserci dei falsi positivi, cioè gatti a cui viene diagnostica la FIP e migliorano/guariscono semplicemente perché non hanno la FIP; la seconda è che ad oggi che non esiste alcun trattamento per la FIP, tantomeno quelli a base di integratori vari, rimedi omeopatici o altre diavolerie ciarlatanesche.
A corollario di queste osservazioni tratte quasi testualmente dall’articolo di N. C. Pedersen citato tra le fonti, aggiungiamo alcune cose. Proprio perché la diagnosi di FIP non è certa non bisogna mai decidere l’eutanasia fino a che le condizioni del gatto si mantengono accettabili o fino a che il decorso clinico non conferma la correttezza della diagnosi. Va, ahimè, ricordato che vi sono ancora dei casi, non sporadici, in cui dei veterinari scambiano la positività al coronavirus per una diagnosi di FIP con conseguenze facilmente immaginabili per il proprietario e per il gatto.
Ripetiamolo fino alla noia: la positività al coronavirus (su feci e/o sangue), che alcuni laboratori spudoratamente indicano come positività alla FIP, non deve preoccupare e non è, nel modo più assoluto, una ragione per l’eutanasia.
La diagnosi, o meglio in sospetto di FIP si deve basare innanzitutto sull’età, la provenienza, i segni clinici, la visita e gli esami di base. Febbre altalenante non responsiva, distensione addominale con versamento, dispnea con effusione pleurica, ittero, iperbilirubinemia, linfoadenopatia mesenterica, uveite e vari sintomi neurologici (atassia, Horner, nistagmo, ecc.) quando presenti su un gatto giovane (4-36 mesi) proveniente da gattile/ambiente con molti gatti dovrebbero subito portare ad un sospetto diagnostico, presuntivo ma ragionevole di FIP (umida o secca).
Le difficoltà cominciano quando si vuole arrivare ad una diagnosi certa (o più certa) attraverso ulteriori test. Esistono due strade: i test indiretti che pur restando sempre presuntivi permettono di aumentare la probabilità della correttezza della diagnosi e i test diretti (sostanzialmente immunoistochimica e qualche PCR di recente introduzione) che, almeno in teoria dovrebbero fornire una diagnosi definitiva.
Prima di accennare alle varie metodologie di indagine può essere utile ricordare che, in pratica, la diagnosi di FIP serve soprattutto ad escludere altre cause trattabili. Ad esempio un versamento addominale di origine traumatica (es. corpo estraneo) ha un’indicazione chirurgica; se di origine batterica o parassitaria ci sono terapie mediche(14) ; se infiammatoria e non FIP il trattamento è sostanzialmente lo stesso. Analogamente sintomi riconducibili ad una FIP secca possono avere tutt’altre cause che non la FIP (aneddoticamente l’estensore ricorda il caso di una gatta con sindrome di Horner scambiata inizialmente per FIP quando invece era causata da banalissimi acari nelle orecchie). Un approfondimento diagnostico è quindi utile anche se non arriva a dare la “certezza” ma permette di escludere altre cause. Infine bisogna tenere presente che, a differenza di altre malattie infettive virali quali la panleucopenia, un gatto FIP non è contagioso, e non richiede l’adozione di particolari misure preventive anche quando convive con altri gatti.
Test indiretti:
- Esami ematologici / biochimici ed elettroforesi: sebbene alcune anomalie nell’emocromo (anemia non rigenerativa, leucocitosi con aumento dei neutrofili e diminuzione dei linfociti) e nei biochimici (iperglobulinemia e ipoalbuminemia con diminuzione del rapporto A/G, iperbilirubinemia e iperbilirubinuria solitamente con enzimi epatici normali e assenza di segni di colestasi siano comunemente riscontrati nei casi di FIP si tratta di alterazioni aspecifiche che non hanno alcun significato predittivo se non in presenza di segni clinici/anamnestici. L’elettroforesi (sul versamento dove presente o su siero) rivela solitamente una gammopatia policlonale (15).
- Analisi dell’effusione: normalmente addominale, più raramente pleurica è tipica della FIP umida e si presenta come un liquido giallastro, torbido/viscoso, con frustoli di fibrina dall’aspetto piuttosto “tipico”. L’effusione è caratterizzata da un alto contenuto di proteine (>4 g/dl) (si misura anche solo con un banale rifrattometro), normalmente non emorragico con un contenuto cellulare prevalentemente composto da macrofagi e neutrofili. Il versamento da FIP si presenta diversamente da quello causato da una peritonite batterica che ha un aspetto chiaramente purulento, presenta un elevato numero di neutrofili e non è di colore giallastro. La presenza del versamento viene confermata dall’ecografia. Il test di Rivalta , un tempo utilizzato come un metodo semplice ed economico per la diagnosi di FIP si è rivelato meno attendibile di quanto si pensasse eccetto che sui gatti giovani(16).
- Titolo anticorpale: gli anticorpi anti-FECV e anti-FIPV sono virtualmente identici per cui si può considerare indicativo di FIP solo un titolo molto alto (> 1:1600) e solo in presenza di sintomi; oltretutto uno studio(17) riporta il dato di un 10% di gatti FIP con titolo anticorpale negativo (probabilmente presenti come immunocomplessi non rilevabili). Si è tentato di sviluppare un test che fosse maggiormente specifico (supponeva che la presenza del gene ORF 7b fosse indicativo del ceppo avirulento, cosa dimostratesi un artefatto in quanto valeva solo in vitro) ma senza risultati. I test anticorpali sono utili per “escludere” la possibilità che un gatto abbia o sviluppi in futuro una FIP e/o per screening su una popolazione(18).
- Alfa1 glicoproteina acida (AGP): si tratta di una proteina infiammatoria di fase acuta che secondo alcuni studi(19) si può considerare specifica di FIP quando si presenta a livelli elevati. Questo test è utilizzato soprattutto in Europa. Vi sono altre proteine di fase acuta che alcuni laboratori prendono in considerazione come elementi diagnostici per la FIP: da uno studio(20) la SAA e l' aptoglobina sono risultate aspecifiche mentre valori molto elevati di AGP hanno presentato buona Se e Sp (su effusione).
- PCR su feci: è un test che indica e quantifica l’escrezione del coronavirus ma è del tutto inconsistente per la diagnosi di FIP in quanto quello che viene ricercato è il FCoV e l’escrezione del FCoV è normalmente bassa nei gatti con FIP; inoltre va tenuto presente che l’escrezione può essere intermittente. È un test che può essere utile per sapere se un gatto è negativo al coronavirus (e quindi non potrà ammalarsi di FIP) e negli allevamenti. Nei gattili il FCoV è endemico e quindi non ha alcun senso pratico effettuare questo test a meno di non porsi l’obiettivo di realizzare un gattile “coronavirus-free”.
Test diretti:
La diagnosi definitiva di FIP comporta l’identificazione del RNA o di proteine virali all’interno dei macrofagi presenti nelle lesioni e/o nei fluidi prodotti dai tessuti danneggiati: ciò si può ottenere con l’immunoistochimica o con particolari PCR.
- RT-PCR(21): attraverso questa tecnica è possibile identificare l’RNA virale da feci, sangue e tessuti dopo aver generato un cDNA attraverso una trascrittasi inversa e quindi amplificata una regione caratteristica di questo DNA complementare. Per varie ragioni legate alle tecnicalità del processo e/o alla scarsa presenza di RNA virale nel campione, nessuna delle diverse tecniche utilizzate (nested RT-PCR, real-time RT-qPCR) è però in grado di assicurare una sensibilità e una specificità tali da “garantire” la certezza del risultato e in particolare l’assenza di falsi positivi. Inoltre parliamo sempre di coronavirus, senza distinguere tra FECV e FIPV. Una PCR recentemente introdotta da Idexx che ricerca due mutazioni degli spikes (M1058L e S1060A) risulta avere da uno studio(21) una buona specificità (95.8%) ma una sensibilità piuttosto scarsa (68.8%); in un altro studio(23) si sostiene però che questo test non introduca sostanziali miglioramenti rispetto ai tradizionali test molecolari su FCoV. Ricordiamo che le due mutazioni identificate da questo test sono due mutazioni che sono state associate alla FIP ma non è certo detto che siano le uniche mutazioni che casusano la FIP; infine, ricordiamo ancora che la presenza dell'RNA virale in monociti/macrofagi non è indicativa di FIP.
- Immunoistochimica/immunofluorescenza(24): questi test, effettuati su campioni istologici o su versamento/liquido cerebrospinale(25) hanno una attendibilità analoga alle RT-PCR ma vi è un elemento di variabilità dovuto al trattamento dei campioni e alla soggettività della lettura da parte del patologo. Mentre la raccolta di campioni istologici ante-mortem, seppure possibile, presenta evidenti problemi, così non è per la raccolta delle effusioni (addominali o toraciche) e l’immunofluorescenza può costituire un ulteriore, valido tassello nella formulazione di una diagnosi definitiva (Se 100%, Sp 71.4%)(18)sebbene anche qui non si possa parlare di “certezza”.
La diagnosi di FIP, specie nella forma secca è molto complessa e in ogni caso non si fa in base ai test anticorpali per il FCoV (i cosiddetti "test FIP"). I test indiretti (sangue, titolo anticorpale, AGP, ecc.) possono essere variamente suggestivi di FIP e vanno comunque letti in base alle condizioni e all'evoluzione clinica. Nemmeno il risultato dato dai test diretti, quelli che cioè verificano la presenza di RNA virale nelle cellule/tessuti, si posono considerare definitivi in quanto presentano comunque una non trascurabilie possibilità di falsi positivi.
Trattamenti
Detta in modo tranchant ad oggi non ci sono terapie per la FIP ma solo trattamenti sintomatici/palliativi. Nel seguito una breve carrellata sulle diverse possibilità di intervento.
Antivirali
I farmaci antivirali agiscono in base a due diversi meccanismi: interferendo con quei meccanismi cellulari che il virus utilizza per la replicazione oppure intervenendo in alcuni processi specifici dell’infezione e della replicazione virale. I primi tendono ad essere meno efficaci e/o presentano profili di tossicità in quanto colpendo i meccanismi cellulari danneggiano anche l’ospite mentre i secondi, che colpiscono specifiche regioni del genoma virale, presentano una maggiore efficacia. A partire dal 2013(26) si è cominciato a studiare l’utilizzo di inibitori di una proteasi virale (3C-like) che serve a scindere diverse poliproteine sintetizzate durante la replicazione. Ricerche in questa direzione stanno proseguendo e hanno portato a dei trial clinici sull’utilizzo di un inibitore di questa proteasi (GC376, GS-441524) con risultati interessanti anche se non definitivi(27).
Tra le diverse molecole che sono state testate sul FIPV si possono ricordare: la clorochina, attiva in vitro, qualche miglioramento ma con effetti epatotossici in vivo; la ciclosporina A(28), blocca la replicazione di diverse specie di coronavirus in coltura ma non testata in vivo (inibisce l’immunità cellulo mediata); altri antivirali quali ribavirina e vidarabine sono efficaci in vitro ma tossici nel gatto. Recentemente, in uno studio in vitro (29) si è dimostrato che l'itraconazolo (un antifungino disponibile in formulazione veterinaria) è efficace contro il FCoV di tipo I.
L’interferone alfa umano è inefficace/controindicato; riguardo all’efficacia dell’interferone omega felino esistono solo report anedottici/studi non controllati(30).
Antinfiammatori, immunosoppressori ed altro
Le terapie di supporto volte ad un prolungamento e/o al miglioramento della qualità della vita comprendono farmaci antinfiammatori non steroidei (meloxicam), cortisonici (prednisolone/desametasone), antineoplastici alchilanti (ciclofosfamide, clorambucile). La centesi del versamento addominale è un trattamento discusso in quanto il liquido rimosso, che in ogni caso non andrebbe mai drenato del tutto, dà sì un sollievo temporaneo ma viene rapidamente rimpiazzato con ulteriore perdita di proteine; la centesi è invece necessaria in presenza di versamento pleurico. Un altro farmaco che è stato proposto è la pentoxifillina (usato in umana nelle vasculiti), ma uno studio(31) ne ha rivelato l’inefficacia.
Terapie "fantasiose"
La FIP è una malattia, ad oggi, incurabile e come in tutti questi casi proliferano i “venditori di miracoli” a danno dei proprietari che, umanamente, cercano la strada di un’impossibile guarigione: diffidate o meglio rifiutate categoricamente qualunque trattamento omeopatico, a base di improbabili e spesso costosi “immunostimolanti”, terapie “naturali” ed “olistiche”.
Un immunostimolante, diffuso soprattutto in USA, il polyprenyl, anche utilizzato nelle forme secche non gravi, ha dato dei risultati discutibili(32).
Attualmente non esistono cure per la FIP: tutti i trattamenti proposti (antivirali, interferone, corticosteroidi, ecc.) hanno carattere palliativo e/o sono di scarsa, non comprovata efficacia nel rallentare la progressione della malattia.
Fonti:
- An update on feline infectious peritonitis: Virology and immunopathogenesis; N.C. Pedersen; The Veterinary Journal; 2014;
- An update on feline infectious peritonitis: Diagnostics and therapeutics; N.C. Pedersen; The Veterinary Journal; 2014
- Infectious Diseases of the Dog and Cat; C. Greene; 4th Ed.; Elsevier; Chapter 10: Feline Coronavirus Infections
- Feline Infectious Peritonitis; D. Addie; ABCD guidelines
